Documentação Necessária para solicitação do Medicamento IMIGLUCERASE



  • Formulário de solicitação preenchido pelo médico responsável.

  • Termo de Consentimento informado.

  • Dosagem da atividade beta - glicosidase em leucócitos.

  • Exame hematológico com contagem de plaquetas.

  • Rx. De ossos longos.

  • Relatório médico completo com descrição do quadro clínico e peso do paciente.

  • Receita médica.

  • Número de Cartão SUS.

  • Cópia do CPF do Paciente ( se tiver ).

  • Endereço completo, bairro, município, telefone próprio ou para recado.

Atenção:

Pacientes que fazem tratamento na Capital e nos municípios da Grande São Paulo deverão apresentar os documentos na Assistência Farmacêutica – CPS
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 188
Cep. 05403-000 – Cerqueira César – São Paulo
Tel. 3066-8679 / 3066-8443

Pacientes do Interior:
Os documentos devem ser entregues na Regional de Saúde (DIR) correspondente ao local de tratamento.